近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)出臺(tái)《內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），為方便社會(huì)公眾廣泛知曉和正確理解《實(shí)施方案》相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)解讀如下。
一、為什么要制定印發(fā)《實(shí)施方案》？
《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）指出：醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照醫(yī)療保障制度改革要求，為深入推進(jìn)我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用，保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定印發(fā)《實(shí)施方案》。
二、《實(shí)施方案》的目標(biāo)任務(wù)是什么？
《實(shí)施方案》明確了我區(qū)近5年支付方式改革目標(biāo)。
在住院支付方式改革方面：到2022年，住院按疾病診斷相關(guān)分組（DRG)和按病種分值(DIP)付費(fèi)覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)二級(jí)及以上公立醫(yī)院。到2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
在門診支付方式改革方面：鼓勵(lì)各地探索開展按人頭、按診療組合、按病種、按項(xiàng)目等多種門診付費(fèi)方式。到 2025 年，門診支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍實(shí)施與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的，符合自治區(qū)實(shí)際的多元復(fù)合式門診支付機(jī)制。
三、支付方式改革的主要內(nèi)容有哪些？
一是實(shí)行總額預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算管理相結(jié)合，在年度總額控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理確定門診、住院支出預(yù)算總額。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，建立醫(yī)?；?ldquo;結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”機(jī)制。
二是推進(jìn)住院支付方式改革。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。深入推進(jìn)烏海市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)，以及呼倫貝爾市、赤峰市、鄂爾多斯市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)任務(wù)。同步在自治區(qū)其他盟市全面推開DIP付費(fèi)改革。
三是開展門診支付方式改革。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行普通門診按人頭付費(fèi)。在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診探索按診療組合付費(fèi)。全區(qū)統(tǒng)一門診慢性病病種范圍。探索日間病房、日間手術(shù)實(shí)行按病種付費(fèi)。住院開展DRG、DIP付費(fèi)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于可以在日間病房或通過日間手術(shù)治療的診斷清晰、治療方法確定的病例實(shí)行按DRG、DIP付費(fèi)。
四是探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體付費(fèi)機(jī)制。探索對(duì)縣域醫(yī)共體等緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行打包付費(fèi)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)進(jìn)行合并計(jì)算。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)保資金統(tǒng)一使用，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。合理拉開緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診報(bào)銷比例差異。
五是支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，實(shí)行公平的線上、線下醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策及醫(yī)保支付政策。對(duì)在自治區(qū)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)評(píng)估納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)范圍，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容確定支付范圍。
六是鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)。將符合條件的中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍。將符合規(guī)定的蒙成藥、醫(yī)院制劑、飲片和中醫(yī)（蒙醫(yī)）特殊診療技術(shù)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）服務(wù)。改革完善中醫(yī)藥（蒙醫(yī)藥）支付政策，改革中醫(yī)（蒙醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。
四、如何保障支付方式改革政策落地見效？
一是完善醫(yī)保支付政策措施。明確醫(yī)保基金支付范圍，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。發(fā)揮醫(yī)?；鹫{(diào)控作用，支持建立完善分級(jí)診療制度，支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，推進(jìn)建立藥品“雙通道”機(jī)制。
二是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)不同支付方式特點(diǎn)，完善細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。全面實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。
三是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，探索建立對(duì)診療行為科學(xué)合理性與和行業(yè)合規(guī)性的專家評(píng)價(jià)和糾錯(cuò)機(jī)制，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
名詞解釋
區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）是指醫(yī)保部門基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。
按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）是指對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)。
